姓  名

性  别

出生年月

政治面貌

民 族

获奖科目

身份证号码

报考科类

文科 / 理科

获奖等级

高考报名号

所学语种

中学邮编

中学通信地址

联系电话

家 长 姓 名

工作单位

联系电话

填

报

专

业

志

愿

1

2

3

4

5

中学意见（盖章）

校长（签名）

年    月    日

招生干部（签名）

招生办公室（盖章）

年   月   日

备注

1.   此表一式两份，用于学生填报专业志愿，中学签字盖章后一份留中学备案，另一份随同体检表于2012年2月29日前寄往我校。

2.   根据中国高等教育学生信息网公示的保送生名单，未取得保送资格的学生，此表将自动作废。

3.   未公布高考报名号的省份和中学，高考报名号栏暂可不填。